DANE KONTAKTOWE

Telefon

Adres e-mail

DANE DOTYCZĄCE SPRAWY

Imię i nazwisko właściciela pojazdu / nazwa podmiotu

Marka i model pojazdu poszkodowanego

Numer rejestracyjny pojazdu poszkodowanego

Nazwa zakładu ubezpieczeń

Numer polisy AC

Zakres uszkodzeń pojazdu poszkodowanego

Opis okoliczności zdarzenia

Adres oględzin pojazdu

Czy potrzebna jest naprawa bezgotówkowa?

tak nie

Miejscowość i kod pocztowy postoju pojazdu

Oświadczam, że zapoznałem się z klauzulą informacyjną.

Nie chcesz wypełniać formularza samodzielnie? Zadzwoń do nas, a zrobimy to za Ciebie!